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El servicio ha prestado atención a 290 personas cuidadoras en los nueve primeros meses del año y suma más de 1.500 pacientes atendidos desde su puesta en marcha a finales de 2024
La atención sanitaria no termina cuando un paciente abandona el hospital. Para muchas personas con enfermedades crónicas, dependencia o una situación de especial fragilidad, el momento del alta supone el comienzo de una nueva etapa en la que resulta fundamental contar con apoyo profesional, coordinación sanitaria y una adecuada preparación de la familia o de quienes asumirán los cuidados en el domicilio.
Con este objetivo trabaja la Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería (UCCE) del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (HUC) y la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife, un dispositivo que durante los nueve primeros meses de 2026 ha atendido a 650 pacientes crónicos complejos y a 290 personas cuidadoras.
La actividad desarrollada durante este año incluye también más de cuatrocientas gestiones administrativas destinadas a facilitar los procesos asistenciales y mejorar la coordinación con los centros de salud. Se trata de una labor que, aunque en muchas ocasiones permanece alejada de la atención sanitaria más visible, resulta esencial para conseguir que el paso del hospital al domicilio se produzca de una manera organizada y segura.
La Unidad de Continuidad de Cuidados nació para dar respuesta a una realidad cada vez más presente en el sistema sanitario: pacientes que, una vez superada la fase aguda de una enfermedad o finalizado un ingreso hospitalario, necesitan mantener determinados cuidados en su domicilio y requieren la implicación coordinada de distintos profesionales sanitarios.
El servicio está dirigido especialmente a personas con enfermedades crónicas complejas, dependencia o fragilidad, así como a aquellos casos en los que el paciente, sus familiares o sus cuidadores necesitan recibir formación específica antes de regresar a casa.
El objetivo es que el alta hospitalaria no se convierta en un momento de incertidumbre para las familias. Para ello, los profesionales intervienen durante el propio ingreso, valoran las necesidades del paciente y planifican, junto con la familia y los equipos de Atención Primaria, cómo deberá continuar la atención una vez que la persona vuelva a su domicilio.
Este modelo permite abordar aspectos que van desde los cuidados básicos hasta las necesidades relacionadas con la dependencia, la organización de la atención en casa o los recursos materiales que pueda necesitar el paciente.
La evolución de la unidad refleja el crecimiento de esta forma de atención. El dispositivo comenzó su actividad a finales de 2024 y desde entonces ha ido ampliando progresivamente su capacidad de respuesta.
Durante 2025 se realizaron 916 intervenciones con pacientes y más de cuatrocientas actuaciones relacionadas con personas cuidadoras. Con la actividad acumulada posteriormente, la unidad ha superado ya los 1.500 pacientes atendidos desde su puesta en funcionamiento.
La evolución resulta especialmente significativa si se tiene en cuenta que el proyecto comenzó inicialmente con cuatro profesionales de Enfermería. Posteriormente, el equipo fue reforzado con dos profesionales más y actualmente está integrado por seis enfermeras: tres pertenecientes al ámbito hospitalario y tres a Atención Primaria.
Una de las principales características de este modelo es que la actuación de los profesionales no comienza cuando el paciente ya está en su domicilio, sino durante el propio ingreso hospitalario.
El equipo realiza una valoración integral del paciente teniendo en cuenta sus necesidades clínicas, funcionales y familiares. De esta forma se pueden detectar con antelación aquellas situaciones que podrían dificultar el regreso a casa y preparar los recursos necesarios para garantizar la continuidad de los cuidados.
Este modelo de actuación permite también implicar desde el primer momento a las personas cuidadoras, que reciben orientación y formación para afrontar las tareas que tendrán que desarrollar posteriormente en el domicilio.
La filosofía de la unidad apuesta así por un modelo proactivo, coordinado y centrado en la persona, frente a una atención fragmentada en la que cada nivel asistencial actúe de manera independiente.
Uno de los elementos fundamentales del proyecto es la coordinación entre los profesionales del hospital y los equipos de Atención Primaria.
Una vez planificada la continuidad de los cuidados, la comunicación con los centros de salud se realiza a través de la Enfermería de Enlace Comunitaria de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife, que actualmente está presente en 40 zonas de salud de la isla.
A partir de ahí, las unidades de atención familiar pueden realizar una valoración temprana en el domicilio del paciente para conocer de primera mano las condiciones en las que se desarrolla su vida cotidiana y determinar si existen nuevas necesidades.
Este seguimiento permite mantener la continuidad no solamente desde el punto de vista asistencial, sino también en aspectos relacionados con la gestión de los cuidados, la valoración de la dependencia y la identificación de nuevas necesidades.
El modelo desarrollado por la UCCE concede una importancia especial a las personas cuidadoras. En numerosos casos, son familiares quienes asumen buena parte de la atención diaria del paciente después del alta hospitalaria.
Por ese motivo, la unidad no se limita a valorar al paciente, sino que trabaja también con su entorno más cercano. Durante los primeros nueve meses de 2026 han sido atendidas 290 personas cuidadoras.
La formación pretende proporcionarles herramientas para afrontar los cuidados domiciliarios con mayor seguridad y conocimiento, al tiempo que permite detectar dificultades que podrían comprometer la continuidad asistencial.
El acompañamiento a las familias adquiere especial importancia cuando se trata de personas mayores, pacientes con dependencia funcional o personas que presentan varias enfermedades crónicas y necesitan cuidados complejos.
El alta hospitalaria constituye uno de los momentos más delicados en la atención de los pacientes con mayor fragilidad. El cambio de un entorno hospitalario, donde existe una supervisión profesional permanente, al domicilio puede generar dificultades tanto para el paciente como para su familia.
La finalidad de la Unidad de Continuidad de Cuidados es precisamente reducir ese salto asistencial, preparando con antelación las condiciones necesarias para que el paciente pueda continuar su recuperación en casa.
El trabajo coordinado permite anticipar necesidades, mejorar la comunicación entre profesionales y facilitar que la información relevante sobre el paciente llegue al equipo que continuará su atención en Atención Primaria.
De acuerdo con el planteamiento del Servicio Canario de la Salud, este tipo de coordinación puede contribuir además a reducir los tiempos de hospitalización, prevenir reingresos y evitar desplazamientos o visitas a los servicios de urgencias que puedan ser prevenibles.
La Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería forma parte de las actuaciones impulsadas dentro del Plan 5C para pacientes crónicos de alta complejidad en Canarias, una estrategia que pone el foco en la cronicidad compleja, la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los distintos niveles asistenciales.
La evolución demográfica y el aumento de la población con enfermedades crónicas hacen que la coordinación sanitaria adquiera cada vez mayor importancia. El reto no consiste únicamente en atender correctamente un episodio agudo, sino en garantizar que el paciente pueda continuar recibiendo una atención adecuada una vez que abandona el hospital.
En este escenario, la Enfermería desempeña un papel especialmente relevante como elemento de conexión entre los distintos profesionales y como figura de acompañamiento tanto para el paciente como para su familia.
El proyecto desarrollado en el HUC se nutre también de la experiencia acumulada durante años por la Unidad de Continuidad de Cuidados del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria y Atención Primaria.
Este dispositivo lleva más de dos décadas desarrollando un modelo similar de coordinación entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. La experiencia acumulada ha servido como referencia para extender este tipo de organización asistencial a otros ámbitos del sistema sanitario.
De hecho, la unidad de La Candelaria ha continuado evolucionando en los últimos años y en 2025 gestionó 1.834 casos y realizó 4.099 seguimientos. Más del 95 % de los pacientes atendidos en ese modelo no precisó un nuevo ingreso hospitalario durante los 30 días posteriores al alta, según datos publicados por el Gobierno de Canarias.
Esta experiencia pone de manifiesto la importancia de establecer mecanismos que permitan que el hospital y los centros de salud compartan información y objetivos en torno a un mismo paciente.
El modelo de continuidad de cuidados persigue, en definitiva, que el paciente no perciba el alta hospitalaria como el final de la atención sanitaria, sino como un cambio de escenario dentro de un proceso asistencial coordinado.
Para las personas con mayor dependencia o fragilidad, poder regresar a su domicilio con los cuidados correctamente organizados puede suponer una mejora importante en su bienestar y en el de sus familias.
La actividad desarrollada por la UCCE del HUC y Atención Primaria de Tenerife durante 2026 refleja la consolidación de un dispositivo que, en menos de dos años de funcionamiento, ha ampliado su equipo y ha superado los 1.500 pacientes atendidos desde su puesta en marcha.
Los datos conocidos ahora —650 pacientes y 290 personas cuidadoras atendidas en los nueve primeros meses de 2026— muestran el peso creciente de este tipo de atención dentro de un sistema sanitario que busca avanzar hacia una asistencia más coordinada, preventiva y centrada en las necesidades reales de cada persona.
Detrás de las cifras hay, en definitiva, pacientes que necesitan seguir recibiendo cuidados, familias que necesitan orientación y profesionales que trabajan para que el tránsito entre el hospital y el domicilio sea lo más seguro posible.
La Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería del HUC y Atención Primaria de Tenerife representa así una pieza más dentro de la estrategia de atención a la cronicidad en Canarias, con una premisa sencilla pero fundamental: la atención sanitaria no debe terminar en la puerta del hospital cuando el paciente necesita seguir siendo acompañado en su domicilio.
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